“医”线访谈｜对话全科医学科主任涂云明：以“全人照护”为锚，织就健康管理新网络

　　导语

　　在分级诊疗体系深化推进的当下，全科医学作为医疗系统的“守门人”，正以“全人照护”理念重塑患者健康管理模式。从多病共存的整合诊疗到慢性病的全程管理，从医患信任的构建到“T型人才”的培养，全科医学如何架起患者与专科医疗的桥梁？近日，本栏目专访南昌大学附属康复医院全科医学科主任涂云明，探寻全科医学的独特价值与实践智慧。

　　全科价值：从“单一诊疗”到“全人照护”

　　记者：全科医生常被称为医疗体系的“守门人”，您如何定义全科医学在公立医院中的独特价值？与专科医学的互补性体现在哪些方面？

　　涂云明：目前的医疗体系包括初级、二级、三级医疗保健机构。全科医生是连接患者与复杂医疗体系的桥梁，是患者健康旅程的“导航员”，帮患者优化诊疗流程，最终找到健康管理的黄金路径。全科医学科在公立医院中的作用不仅限于疾病治疗，更强调健康管理、疾病预防保健康复和多学科协作。我们强调“全人照护”而非单一病症，关注的不仅是疾病本身，更是患者的整体健康状态、生活习惯和社会心理需求。随着我国分级诊疗的推进，全科医生的价值将进一步凸显。

　　例如，一位65岁患者，同时患有高血压、糖尿病和慢性肾病，专科治疗往往聚焦单一疾病，而全科医生可以整合心血管、内分泌、肾内科等多学科资源，制定兼顾各系统的个性化方案，避免“头痛医头、脚痛医脚”。

　　全科与专科的互补性体现在“广度”与“深度”的协作——全科负责筛查、初诊、长期管理，专科提供精准治疗，两者共同织就一张无缝衔接的健康守护网。

　　整合诊疗：破解“多病共存”困局

　　记者：科室在接诊“多病共存”患者时，如何整合专科资源制定个性化治疗方案？能否举例说明？

　　涂云明：老年患者往往存在多系统、多脏器的病变，往往需要到多个科室反复就诊。我们建立“全科主导、多科联动”模式。

　　以一位患有冠心病、2型糖尿病和轻度认知障碍的老年患者为例，全科团队首先评估其整体状况，邀请心内科调整降压方案，联合内分泌科优化降糖药物，同时引入神经内科进行认知干预，并协调社区护士定期家访监测。通过“一人一策”的整合管理，三个月后患者血糖达标了，心绞痛发作频率明显得到缓解。

　　慢病管理：打通“医院-社区-家庭”闭环

　　记者：科室在慢性病管理中如何体现“全周期服务”？是否建立“医院-社区-家庭”联动的慢病管理模式？

　　涂云明：我们已经构建了成熟的三级联动体系。在医院端开设慢病管理门诊，提供标准化筛查、用药指导及并发症预警。在社区端与社区卫生服务中心合作，建立电子健康档案，实现数据实时共享。家庭端通过微信群等推送用药提醒、饮食建议，家属可同步查看管理进度。

　　去年，一位糖尿病合并高血压患者通过该模式，在社区医生指导下成功减重10公斤，糖化血红蛋白从9.2%降至6.5%，真正实现了“家门口的健康管理”。

　　依从性破冰：从“被动用药”到“主动管理”

　　记者：许多患者对“长期用药”存在抵触心理，如何通过健康教育和随访提高依从性？

　　涂云明：关键在于建立信任与有效沟通。要了解患者抵触原因是副作用、费用、疗效，还是病耻感等，通过共情沟通讨论解决办法。

　　一位高血压患者因担心“药物依赖”自行停药，导致血压骤升至180/110mmHg。我们通过三次深度沟通，用通俗语言解释“药物如同血压的‘调节阀’”，并为其更换长效复方制剂，用药次数从每日3次减至1次。同时，家属通过服药提醒工具监督，半年后患者血压稳定达标，主动成为社区健康宣教志愿者。

　　人才培养：锻造“T型”全科医生

　　记者：全科医生需要“通才”素养，科室如何平衡医生的广度与深度培养？

　　涂云明：全科思维和亚专长的平衡本质是“T型人才”培养，是横向广度和纵向深度的结合。全科医生需要轮转内科、外科、妇科、急诊、老年科等科室，掌握跨学科诊疗思维，掌握常见病、多发病诊疗逻辑，掌握病史采集、鉴别诊断、基本技能操作、医患沟通等核心能力，再进入亚专长领域深耕，深入学习病理机制、前沿技术和复杂病例处理等。以全科临床思维指导专科实践，主动参与多学科会诊(MDT)。

　　科室还是国家级全科医生规范化培训基地，在培养高素质全科医学人才方面积累了经验。

　　结语

　　从整合医疗到慢病闭环，从医患共情到人才筑基，全科医学正以“全人、全程、全社区”的理念，重新定义健康管理的边界。涂云明表示：“全科医生的使命，是让患者少走弯路、少花冤枉钱、少受重复检查之苦。未来，我们将继续以患者为中心，做有温度的健康守门人。”