大江网/江西手机报讯 万明川 全媒体记者黄玉龙报道：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。江西省医保局坚持从省情和医保实际出发，依托全国统一的医保信息平台，通过大数据赋能，在夯实智能审核基础支撑的同时，规范智能审核流程，让医保基金智能审核监控更加科学、精准、高效。

　　夯实基础支撑 智能审核和监控更精准

　　医保基金智能审核监控一方面离不开智能审核和监控平台，另一方面需要大数据的获取支撑，以及丰富全面的知识库、规则库，这是进一步夯实智能审核和监控的“数字底座”与“基础支撑”。江西从两个方面进行了探索。

　　一是完善“两库”建设，大数据赋能智能审核监控。基金监管知识库、规则库建设是智能审核和监控的工作核心，江西本着遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则，导入疾病、药品、诊疗、耗材相关知识，形成了1800万余条医保知识合集。江西省医保局通过收集整理各设区市基金监管规则需求，补充省级飞检发现典型问题清单，对标国家医保局下发规则，截至2024年8月，本省已发布省级自建规则178条，各地市发布自建规则453条。同时，出台《江西省医疗保障智能审核和监控知识库、规则库、指标库动态管理工作方案》，以“1个专项工作组、2个方式、3个规范”，构建起“123”三库动态管理格局，进一步夯实智能审核和监控工作基础，并利用大数据分析挖掘疑似违规线索，精准定位可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供了有力支撑。

　　二是完善信息平台，实现“三个全覆盖”。江西大力推进大数据监管平台建设和落地应用，依托全国统一的医保信息平台，上线省医保信息平台综合监管子系统。同时，为深化各统筹区系统应用，江西还建立健全了应用情况“月报”制度，定期收集各设区市医保部门应用情况报告和综合监管子系统业务需求，形成全省综合监管子系统应用情况通报机制。通过全省12个统筹区定点医药机构医保险种、医疗类别、费用类别“三个全覆盖”，实现了事中智能审核让基金监管关口前移，自动预警“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，大大提升了监管效能，促进医保基金安全高效、合理使用。

　　打造“医保全视通” 智能审核监控可视化

　　医保基金智能审核和监控是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。“医保全视通”是基于江西省医保信息平台推出的医保基金智能监测监管可视化界面，可对医保基金智能审核和监控情况进行展示，目前已覆盖全省3.6万余家定点医药机构，具有三大特点。

　　一是合理设置监测指标。统筹考虑各业务处室的需求和现有信息平台功能，选取了关键指标14项，涵盖了全省各设区市的基金收支结余，职工、居民医保可支付月数，职工、居民参保人数等重要指标，以及各设区市的医保基金使用等情况，对医保基金运行进行全方位监测监管。

　　二是科学规划展示界面。按照管理层级，可视化界面设计为省、市、县(市、区)三级下钻层级，遵循简洁直观的原则，充分利用图表、地图、排名等多种形式展示指标数据，既反映医保基金的总体运行状况，又能体现全省12个统筹区差异和特点。

　　三是不断强化协作沟通。强化部门间协作，进一步应用于相关部门日常监测，加强业务部门的使用，持续比对监测数据与业务实际数据，进一步保障数据准确性，应用与优化相互促进。

　　建立合议机制 智能审核监控更高效

　　江西制定实施智能审核工作方案，规范设置智能审核工作流程，厘清机审、初审、申诉、复审、扣款、合议等10个工作环节，率先开展省本级定点医疗机构智能审核合议工作，并基于智能审核实际，持续完善和优化智能审核规则，进一步提升智能审核和监控效能。

　　一是打造合议工作“全链条”。制定印发《关于常态化开展智能审核专家合议的工作方案(试行)》，建立常态化智能审核专家合议制度，确定合议方向，明确合议流程，敲定合议细则，综合运用专项合议、常态合议和集体合议等多种合议方式，对智能审核工作开展多维度完善补充。

　　二是甄选专家严守“基本线”。结合智能审核筛查结果，重点关注疑似违规数据定点医疗机构，广泛梳理普适性疑点问题，特别筛查需临床具体分析案例，确定需合议数据，明确单次合议方向。同时，按照回避原则，排除疑点数据涉及定点医疗机构任职医学专家，加密疑点数据身份地址信息，防止利益输送，保证全流程公平公正。

　　三是搭建现场合议“连心桥”。给予疑似违规的定点医疗机构现场申诉机会，组织相关业务处室和省内较为权威的定点医疗机构医学专家，针对线上智能审核存疑数据从医保支付角度和医院临床角度两方面开展线下合理性探讨。

　　编写典型案例 助力诊疗行为更规范

　　为发挥典型案例指导作用，引导定点医药机构合理、规范使用医保基金，江西省医保局建立了典型案例发布机制，聚焦定点医药机构智能审核常见违规问题，特选编了11类50个基金监管智能审核典型案例，形成《江西省医保基金监管智能审核典型案例(第1期)》，提供给相关定点医药机构进行学习借鉴。该期智能审核典型案例主要以药品超医保限制用药范围支付、超药品适应症为主，其次是诊疗项目的不合理应用，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

　　通过以上探索与实践，江西全省智能审核和监控工作已取得一定成效，2024年1月至2024年7月，全省两定机构通过智能审核累计发现违规33.47万人次，确认扣款金额2313.78万元，涉及定点医药机构4243家。