关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

　　为扎实推进全市医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用监管过程中的违法违规行为，切实维护医保基金安全与人民群众健康权益，营造规范有序的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索，有关事项公告如下：

　　征集内容

　　（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为

　　1.虚构医药服务，伪造、变造、隐匿财务票据、医疗文书等有关资料，骗取医疗保障基金的；

　　2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

　　3.为参保人员提供虚假发票的；

　　4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　6.为非定点医药机构、暂停协议机构、非正常营业机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

　　8.虚记多记医疗费用的；

　　9.采取不正当方式招揽、诱导参保人就诊或办理住院的；

　　10.过度诊疗、超量或超范围开药的；

　　11.违规拖欠医药企业药品耗材货款的；

　　12.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

　　（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为

　　1.空刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

　　2.为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　3.为参保人员串换药品、耗材、医疗器械、物品等骗取医疗保障基金的；

　　4.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

　　5.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

　　6.采取不正当方式招揽、诱导参保人购药的；

　　7.伪造药品处方骗保；

　　8.非法收购“回流药”，进行二次销售；

　　9.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

　　（三）涉及参保人员违法违规使用医疗保障基金的行为

　　1.伪造医疗服务票据、处方、病历资料等，骗取医疗保障基金的；

　　2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）;

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　4.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

　　（四）涉及医保部门及经办机构工作人员的违法违规行为

　　1.“内外勾结”贪占医保基金的；

　　2.利用医保费用结算、医保定点资格准入、协议签订、资金拨付等职权谋取私利的；

　　3.违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构医保费用的；

　　4.其他违法违规行为。

　　征集方式

　　（一）举报电话：0793-7818398（工作日8:30-18:00）

　　（二）举报邮箱：jxdxybj@163.com

　　（三）来信来访：德兴市政府大楼二楼医保局基金监管股A2-6

　　举报奖励

　　举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据《江西省医疗保障局江西省财政厅关于印发<江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则>的通知》（赣医保发〔2023〕6号）文件精神，按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最低不少于200元，最高20万元的举报奖励金。

　　注意事项

　　1.反映问题线索需说明反映对象、发生时间、具体问题，如有相关证据材料，请一并提交；

　　2.反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

　　3.鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报、积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

　　4.遵守有关国家法律法规。

　　德兴市医疗保障局诚邀大家积极参与医保基金监督举报工作。医保基金是保障群众健康的重要资金，守护好这笔“救命钱”，需要全社会共同努力。我局将依法对所接收的问题线索仔细核查，一旦查实存在医保基金违规违法问题，将严格依照规章制度、纪律准则和法律法规严肃处理，确保处理结果公正透明、合理到位。

　　德兴市医疗保障局

　　2025年6月4日