394种药品省内直接结算！“双通道”购买报销指南→

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省医保局发布“双通道”药品购买及报销指南

394种药品省内直接结算

　　江西日报全媒体记者 洪怀峰

　　为进一步满足参保群众用药需求，提升医保服务便利性和主动性，省医保局于7月25日正式发布《江西省“双通道”药品购买及报销指南》，对群众普遍关心的“双通道”药品购买渠道、报销比例及异地结算等热点问题进行权威解读。

　　购药渠道拓宽了

　　“双通道”机制，是指通过定点医疗机构和定点零售药店两种渠道，满足参保人对国家医保谈判药品(简称国谈药)的需求。该政策核心在于确保参保人在医院暂时无法配备所需国谈药时，可凭处方在指定药店购买，并享受与医院同等的医保报销政策，切实解决“进得了医保、进不了医院”的难题，使参保人购药途径从“单行道”拓宽为“双行道”。

　　目前，纳入我省“双通道”管理的药品共394种，并根据临床特点与需求精细分类：A类药品209种，为临床必需、疗程较长、费用较高的药品，如治疗斑块状银屑病的司库奇尤单抗注射液；B类药品185种，为临床急需、替代性不高的药品，如治疗乳腺癌的靶向药马来酸吡咯替尼片；C类药品为易滥用或受政策限制，暂不纳入“双通道”管理范围。

　　备案后长期有效

　　省职工医保和城乡居民医保参保人员，经定点医院医生评估确需使用“双通道”药品，即可申请享受相应待遇。自今年1月1日起，申请流程全面电子化，申请分三步：第一步，医生评估。参保人在定点医院就诊，由医生根据病情评估是否需使用“双通道”药品。符合条件者，医院将填写《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》。第二步，医院审核备案。医院医保部门审核通过后，将参保人信息上传至医保系统，通过医保电子处方中心实现电子处方在定点医药机构间安全流转。备案成功后，如病情稳定，该备案长期有效，不用每次购药重复申请。第三步，购药报销。参保人可选择在医院药房直接购买，或凭流转的电子处方到指定定点药店购买。购药时即可享受医保即时结算报销，不用个人垫付全部费用。

　　报销不设起付线

　　“双通道”药品报销比例怎么算？参保人使用国谈药按照“双通道”药品医保支付标准执行，报销不设起付线，具体比例为：

　　职工医保——A类药：医保报销70%。比如药费1000元，自费300元就行；B类药：先自费10%(100元)，剩下的900元医保报销70%(630元)，总共自费370元。

　　居民医保——A类药：医保报销60%。例如1000元的药费，自费400元；B类药：先自付10%(100元)，剩下的900元医保报销60%(540元)，总共自费460元。

　　我省已实现省内异地“双通道”药品费用直接联网结算，即全省参保人在省内其他城市的“双通道”定点药店，可以凭备案信息和有效处方购药并直接结算。如果参保人在省外就医，则需先办理异地就医备案，再将“双通道”药品相关费用带回来零星报销。对于在省外临时使用“双通道”药品的情况，如果药品在我省“双通道”药品目录内，按我省“双通道”支付标准执行，若无对应品种的，对应通用名和规格相同的医保支付标准最低品种予以支付。