打击欺诈骗保，省医保局曝光10个违法违规使用医保基金典型案例

大江网/大江新闻客户端讯 江西日报全媒体记者洪怀峰报道：8月12日，记者从省医保局获悉，为严厉打击欺诈骗保行为，进一步促进医疗保障基金规范合理使用，切实保护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，省医保局在全省各地医保部门查办的案件中选取了10个具有代表性的典型案例予以曝光，警示各定点医药机构及参保人：维护医保基金安全，人人有责。

典型案例一：江西浩心大药房连锁有限公司某门店串换保健品使用医保基金案

2025年6月26日，南昌市红谷滩区医保局对江西浩心大药房连锁有限公司某门店检查时发现，该店将医保基金不予支付的保健品串换为药品销售并使用医保基金支付，造成基金损失1403.4元。该药店负责人喻某某对此负一般责任。

依据相关法律法规，医保部门责令该药店立即停止违法行为，退回违规医保基金1403.4元，处以违规金额1倍罚款1403.4元；对负责人喻某某医保支付资格记4分。

典型案例二：江西洪兴大药房连锁有限公司某门店冒用执业药师签名案

2025年6月24日，南昌市西湖区医保局根据线索核查发现，江西洪兴大药房连锁有限公司某门店在2025年4月17日-5月31日执业药师离职不在岗期间，由普通店员及店长审核处方笺并冒用执业药师签名销售处方药，违规使用医保基金3688.09元。该店负责人杨某对此负主要责任。
依据相关法律法规，医保部门向该药店追回违规医保基金3688.09元，处以2倍罚款7376.18元；对负责人杨某医保支付资格记6分。

典型案例三：永修县虬津镇某村卫生室虚假就医骗取医保基金案

2025年4月，永修县医保局通过数据排查发现，虬津镇某村卫生室2024年1月至2025年3月期间，涉嫌通过非法收集特困人员社保卡或医保电子凭证、虚构就医等方式骗取医保基金，涉及医保结算就诊5565人次，报销金额22.81万元，其中特困人员就诊3473人次，报销金额16.05万元；经调查，多名特困人员均否认在此期间就诊。该卫生室法人代表陈某某、蔡某某对此负主要责任。

依据相关法律法规，医保部门已将线索移交县公安局立案侦办，陈某某、蔡某某被刑事拘留；给予陈某某、蔡某某医保支付资格一次性记12分，终止医保支付资格3年。

典型案例四：新余市渝水区城北街道某社区卫生服务中心挂床住院等违规案

2025年4月2日，新余市医保局突击检查发现，渝水区城北街道某社区卫生服务中心（公立一级医疗机构）存在挂床住院、过度检查、重复收费、超标准收费等18个问题，涉及3291人次，造成医保基金损失19.87万元。其中，当班医生吴某对挂床住院负重要责任，护士黄某负一般责任，二人积极配合调查具有从轻情节。

依据相关法律法规，医保部门向该单位追回违规基金19.87万元，并处行政罚款29.81万元；对吴某、黄某医保支付资格各记4分。

典型案例五：赣州市赣县区某镇卫生院低标准入院违规案

2025年6月11日晚，赣州市医疗保障基金片区综合监管二组检查发现，赣县区某镇卫生院系统显示10人住院，实际9人在院，1人请假，请假人员无病床号、床头卡，无生活痕迹，查看病历患者诊断为肩周炎，治疗以止痛、中医理疗等对症支持治疗。经查，执业助理医师周某将未达住院标准的参保人员纳入住院治疗并医保报销，造成医保基金损失1819.25元。周某负主要责任，事后积极配合调查。

依据相关法律法规，医保部门向该卫生院追回违规基金1819.25元，责令支付违规金额30%的违约金545.78元；对周某医保支付资格记2分。

典型案例六：靖安县双溪镇某村卫生分室违规报销死亡人员医保费用案

2025年5月6日，靖安县医保局检查发现，靖安县双溪镇某村卫生分室未核验医保凭证，将3例已死亡人员费用进行医保支付，涉及违规基金150元，且未做好医保信息数据库动态维护，导致药品进销存与实际不符。该卫生分室负责人邹某负相关责任。

依据相关法律法规，医保部门约谈该卫生院负责人并责令限期整改，追回违规基金150元，处违约金400元，暂停医保结算1个月；对邹某医保支付资格记3分，暂停其医保支付资格1个月。

典型案例七：万载县某乡卫生院虚构医疗服务骗取医保基金案

2025年2月12日，万载县医保局根据举报线索调查发现，万载县某乡卫生院执业医生黄某某，2024年以来以下乡体检名义收集特殊供养人员社保卡，实施违规转运就诊、暂扣社保卡、虚构医疗服务等行为，涉及医保基金27574.95元。

依据相关法律法规，医保部门向该卫生院追回违规基金27574.95元，处2.5倍罚款；对黄某某医保支付资格一次性记12分，终止其医保支付资格3年，并将相关问题移送县纪委监委、县卫生健康委。

典型案例八：德兴市银城街道某西医诊所串换药品案

2025年1月23日，德兴市医保局对基金使用异常线索进行现场核查发现，银城街道某西医诊所（民营未定级机构）将注射用核糖核酸串换成三黄片、甲硝唑片等进行统筹支付，造成医保基金损失29007.43元。该诊所负责人、执业医师李某某负主要责任。

依据相关法律法规，医保部门向该诊所追回违规基金29007.43元，处2倍罚款58014.86元，解除该机构医保服务协议；对李某某医保支付资格记6分，终止其医保支付资格12个月。

典型案例九：吉水县某乡卫生院串换收费案

2025年3月5日-6日，吉安市医保局检查发现，吉水县某乡卫生院（公立一级医疗机构）检验科医技人员龚某某在收到新试剂后未及时对接贯标贯码工作，导致将全量程C反应蛋白检测（免疫荧光层析法）串换为超敏C反应蛋白（金标法）收费，该违规行为涉及医保基金6891.12元。龚某某负主要责任，事后积极配合调查。

依据相关法律法规，医保部门向该卫生院追回违规基金6891.12元，处1.3倍罚款8958.46元；对龚某某医保支付资格记5分。

典型案例十：永丰县某民营医院未注册执业人员开展医保服务案

2025年5月6日，永丰县医保局明察暗访发现，永丰县某民营一级医疗机构执业医生彭某某、尹某某在未注册期间从事医疗服务并纳入医保报销，分别造成医保基金损失33785元、23363元，合计57148元。彭某某、尹某某负主要责任，医院负责人刘某某负重要责任。

依据相关法律法规，医保部门约谈该医院负责人，追回违规基金57148元，处30%违约金17144元，中止该院医保服务协议6个月；对彭某某、尹某某医保支付资格各记3分，对刘某某记2分，三人同步暂停医保支付资格6个月，并将相关问题移交卫健部门。