监管从严 服务向暖——湘东区以精准监督护航医保基金规范运行
邬芳 江西日报全媒体记者 熊玮
今年以来，湘东区223家定点医药机构完成多轮自查自纠，医保部门依法依规对全区定点医药机构开展全覆盖稽核检查，追回医保基金370.6万元、退还群众费用43.87万元
秋日的萍乡市湘东区白竺乡太阳升村，山林苍翠，清风拂过农家院落。大病初愈的村民陈延根坐在家门口休憩，气色日渐好转，心里也愈发踏实。曾经，高昂的治疗费、长期慢性病用药压力，让这一家人不堪重负。
“陈大叔，我们又来看您了，最近身体恢复得怎么样？”小院里，湘东区医疗保障局干部和医疗专家围坐在陈延根身边，为其检查身体状况，逐条核对住院报销明细，耐心讲解医保报销政策。这样上门纾困的场景，如今在湘东区并不鲜见。
让陈延根和家人踏实的不只是这份暖意。自群众身边不正之风和腐败问题集中整治开展以来，湘东区纪委监委把医保基金管理突出问题整治作为重中之重，以精准监督推动责任落实、铁腕整治、智慧监管、服务提质一体发力，一件件医保民生实事落地见效。
医保基金一头连着安全底线，一头连着百姓冷暖。过去，医保监管合力不足是老大难问题：各单位独立开展检查，跨部门协同联动力度不够，部分医药机构自查自纠不到位，一些隐形违规问题时有发生，群众的“救命钱”面临被侵占风险。
守护基金安全，必须拿出铁腕手段。湘东区纪委监委督促医保、财政等多部门联动履职、协同共治，建立起“机构全面自查、医保靶向核查、纪检跟进督查”的三级监督治理体系。今年以来，该区223家定点医药机构完成多轮自查自纠，医保部门依法依规对全区定点医药机构开展全覆盖稽核检查，追回医保基金370.6万元、退还群众费用43.87万元。
监管要严，更要准。以往人工巡查大多是问题发生后再追责，属于“事后补救”，不少隐蔽的违规行为藏在海量就医数据之中，人工排查很难。为破解这一瓶颈，湘东区纪委监委督促医保部门加快推动定点医药机构智慧医保监管体系建设，监管模式由“事后查处”转向“事前预警、事中管控、事后复盘”的全链条治理。
在湘东区人民医院，事前提醒系统已嵌入15万余条诊疗提醒规则。医生看诊时，电脑上的医保智能监管平台实时刷新，就诊数据、用药明细、事前预警等内容一览无余。如今，该院医保智能监管事前提醒遵从率达85.21%。该区二级医疗机构全部上线智能监管系统，各村卫生室广泛接入，系统综合覆盖率达93.72%。“大数据实时监测诊疗、购药、结算全流程，一旦出现超量开药、违规诊疗、异常结算等问题，系统即刻自动预警、精准锁定。”湘东区医疗保障局局长罗洪淼介绍。
监管从严，服务向暖。广寒寨乡官溪村深藏大山腹地，过去村民办医保业务要长途奔波进城，来回耗上大半天。湘东区纪委监委主动靠前，推动医保部门先行先试，在全省率先推出“医保视频办”便民服务模式，群众只需一部手机、一键连线，19项高频医保事项就能足不出村、云端办结。“不用进城、不用跑腿，隔着屏幕5分钟就帮村民办好了门诊慢特病资格认定，实在太方便了。”官溪村医保专干汤英说。
买药远、药价高，同样是农村老人的烦心事。湘东区纪委监委坚持跟进监督、常态问效，湘东区医疗保障局高质高效推进集采药品“三进”落地。该区新增23家集采药品惠民村卫生室、总数扩至112家，村级惠民阵地实现全覆盖，高血压、糖尿病等慢性病药品全部实现零差价供应。“以前买便宜的降压药，要专门坐车跑城区医院，来回折腾费时费力，现在村口卫生室就能买到。”老关镇渡口村村民兰日萍说。
跨省就医的堵点也被逐个打通。辖区退休职工龙跃进此前在湖南攸县就医时，因当地医疗机构接口故障出现结算“单边账”，跨省直接结算受限。得知情况后，湘东区医保部门第一时间安抚老人情绪，组建赣湘两地医保、技术人员线上攻坚专班，远程排查故障、协同调试系统，最终帮其恢复了跨省结算功能。“跑了这么久没解决的事，没想到你们全程帮我办好，真是太感谢了。”龙跃进说。
翻看湘东区医保成绩单：3年来，全区基本医保年均参保约31万人，参保率稳定在98%以上；落实三重保障制度，实现一站式结算全覆盖，累计报销500余万人次，医保基金支付12.79亿元；落实药品耗材集采政策，累计为参保群众节省医疗费用约2.1亿元。从铁腕整治肃清基金乱象，到智慧赋能提升治理效能，再到下沉服务温暖民心，一桩桩看得见、摸得着的实事，让老百姓的心里越来越踏实。
记者手记
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，也是集中整治的重点领域。钱管得怎么样、服务好不好，群众最有发言权。
湘东区的实践，胜在把“严”与“暖”统一起来。严，体现在铁腕整治上——对全区223家定点医药机构开展检查、追回医保基金370.6万元、退还群众费用43.87万元；暖，体现在服务下沉上——村口买药零差价、屏幕前办医保、跨省结算不再难。
更难能可贵的是，当地没有把整治停留在“就事论事”。借助大数据推动监管从“事后查”转向“事前防”，同步完善制度机制，让管好“救命钱”有了长久之计。把好事办好、实事办实，群众的获得感，就是集中整治成效最生动的注脚。
