科技赋能精准监管 协同守护基金安全——瑞昌市医保住院智能巡查试点见实效

　　针对基层医疗机构“挂床住院、低指征住院”发现难、认定难、根治难这一顽疾，瑞昌市坚持党委政府主导、纪委牵头抓总、部门协同联动，依托人脸识别、电子围栏等技术，建立住院智能巡查系统，推动医保基金监管从“人工抽检”向“智能全覆盖”转变。通过科技赋能、制度兜底、多方联动的综合治理模式，精准破解基层医保监管堵点难点，全方位压实医疗机构主体责任。2026年第一季度试点运行数据显示：全市住院人次同比下降13.15%，住院总费用下降13.44%，住院统筹费用下降15.51%，基金安全防线进一步筑牢。

　　一、直面痛点：让“挂床”无处遁形
长期以来，部分基层医疗机构为增加业务收入，默许患者“白天治疗、晚上回家”，甚至“只挂床、不住院”。传统检查靠人工、跑现场，耗费大量人力却难以全面覆盖，违规行为反复发作。
瑞昌市在纪委牵头推动下，医保、卫健、市场监管等部门协同发力，由医保局出台《定点医疗机构住院智能巡查工作制度的实施办法（试行）》，明确“冒名就医、虚假就医、挂床住院、低指征住院”四大监管重点。系统每日定时发起远程扫脸核查，结合定位技术核验患者在院状态，违规行为实时预警、电子证据链自动固定，实现监管全程留痕、可溯可查。2026年一季度，全市巡查覆盖所有住院定点机构，试运行期上传住院人次9204人次，下发住院巡查任务数28019个，巡查通过数23859人次，巡查通过率85.2%，违规住院问题得到明显遏制，监管盲区基本消除，基层医保监管规范化水平显著提升。

　　二、正视阵痛：住院人数下降的背后
智能巡查系统运行后，部分基层医疗机构住院患者数量出现明显下降。以个别乡镇卫生院为例，2026年一季度住院人次同比下降超过90%。这一变化并非医疗需求减少，而是过去“低标准住院”等违规住院的水分被精准挤出。这一结构性变化是医保监管提质增效的正常良性阵痛，是行业去虚存实、正本清源的直观体现。
过去，一些基层机构将“挂床”作为创收手段，甚至动员轻症患者住院。智能巡查让“虚假在院”“轻症住院”难以过关，这类不规范行为迅速收缩。数据显示，全市一级及以下医疗机构住院指标降幅明显高于二级医院，其中住院人次、医疗总费用、医保基金支出降幅分别为二级医院的4倍、2.5倍、2.4倍。这恰恰说明系统有效挤掉了“水分”，守住了本该用在真正需要住院患者身上的基金。精准剔除虚假诊疗和违规住院乱象，让医保资源配置更加科学合理，真正实现医保基金专款专用、精准惠民。

　　三、主动破题：加快推行“日间住院”模式
“挂床住院及低指征住院”屡禁不止，深层原因之一是基层医疗服务供给与患者实际需求不匹配。部分患者确需短期治疗但不必24小时住院，现行住院政策却缺少灵活安排。为补齐服务短板、优化就医体验，兼顾医保监管刚性与民生服务柔性，当地积极探索医疗服务新模式。
目前我市正在加快推进中医“日间住院”模式：患者白天接受治疗，夜间回家休养，不再强制占用床位过夜。这一模式既符合基层患者实际需求，又能从根本上消除“挂床”动机，还可以提高医保基金使用效率。新模式有效盘活了医疗床位资源，减轻患者就医负担，推动医疗服务提质增效、医保基金精准高效利用。但目前政策仅限于中医病种，建议上级部门加快推进全面“日间住院”，同步完善支付政策及系统改造，明确日间住院的病种范围、诊疗规范和结算标准，实现“监管有力度、服务有温度、支出有效率”。

　　四、常态长效：构建齐抓共管新格局
瑞昌市已成立医保住院智能巡查工作专班，医保、定点医疗机构、第三方机构定期会商，确保系统准确率不低于99%，异常情况30分钟响应、24小时处置。通过标准化、高效率的闭环处置流程，全面提升医保监管的精细化、专业化水平。
下一步，将把巡查结果纳入年度考核、信用评价和联合惩戒，对查实的违规行为同步移送纪检监察、公安等部门，形成“不敢违、不能违、不想违”的监管闭环。
瑞昌市始终坚守医保监管为民初心，树立科学精准的医保治理理念。医保住院智能巡查旨在“保真实”而非“降人数”。只有挤掉违法违规住院水分，才能确保医保基金精准流向真正需要的患者。瑞昌市将持续深化技术应用与制度创新，以医保住院智能巡查为切入点，以日间住院等改革为抓手，推动基层医疗服务回归合理、规范、可持续轨道，不断补齐基层医疗监管短板、优化医疗服务体系，为医保智能监管打造“瑞昌样板”。