下沉见“实效” 提升“幸福感”——鹰潭一八四医院聚焦医保“三下沉”守护群众看病钱

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。为推进鹰潭市医保“三下沉”改革落地，打通医保监管与便民服务在临床一线的“最后一公里”，鹰潭一八四医院以医保“三下沉”驻院监管为抓手，构建多科室协同联动工作体系，形成权责清晰、闭环管理的院内医保工作格局，走出了一条医疗机构规范化医保管理新路径。

　　严把出入院核验关口，织密源头监管防线。医院严格落实参保患者身份三重核验制度，配合驻院监管人员开展出入院现场实地核查。针对核查发现的不规范诊疗行为，第一时间下达整改通知书，明确整改标准与完成时限，构建“现场核查—限期整改—复核验收—结果反馈”全链条闭环管理，从入院环节压缩违规操作空间。

　　抓实收费前置审核，精准整治基金乱象。该院实行“按日抽查、出院必核”审核机制，各病区定期报送预出院患者清单，院内医保专员先行对照住院医嘱、诊疗项目、药品、耗材使用记录逐项初审，再移交驻院监管人员二次复核。针对排查出的重复收费、超限用药、不合理诊疗等问题立行立改，按月归集审核台账，上报医保主管部门，常态化跟踪督促科室落实整改，大幅提升医保基金使用合规水平。

　　紧盯临床诊疗行为，严打各类违规情形。全院病区全面接受驻院巡查，重点排查挂床住院、分解住院等侵蚀基金的突出问题，完善慢病长期用药规范管理细则。对医保智能监控系统推送的疑点数据，联合驻院人员逐笔核查取证，查实违规问题当场整改，整改不力、屡查屡犯的按程序上报医保部门处置，以常态化监督规范医师诊疗行为。

　　优化外伤医保经办，便民服务直达病床。针对意外伤害备案报销中群众跑腿多、材料杂等痛点，医院安排专职医保人员全程指导患者规范填写外伤备案表，统一归集、核验各类佐证材料，初审完成后同步扫描上传至医保业务系统。驻院监管团队同步下沉病区开展政策宣讲，清晰告知群众外伤调查、异地就医报销全流程；主动帮扶行动不便的老年、残障患者，靠前协调化解异地参保群众报销难题。

　　一手守护基金安全，一手优化便民服务。下一步，鹰潭一八四医院将持续用好医保“三下沉”驻院工作载体，常态化开展院内医保自查自纠，持续擦亮医疗机构规范化医保管理特色品牌，切实守护好群众“救命钱”，不断增强群众就医办事幸福感。（藏丽梅、范佳敏、申蕙）