从“76万”到“1165元”，贵溪这样守好群众“看病钱”

　　大江新闻讯 贵溪某乡镇卫生院经医保飞检发现违规使用医保基金76.4万元，经过一段时间的整改提升培训后，再次检查违规使用医保基金锐减至1165.49元；据统计，全市基层卫生院违规金额同比下降超六成。数字变化的背后，是贵溪市探索中医康复理疗领域医保基金专项整治的生动实践。

　　贵溪市选取中医康复理疗领域作为监督小切口，靶向开展专项整治，基层卫生院医保基金违规问题发生率实现大幅下降。2026年1至8月，全市基层卫生院查实违规使用医保基金162.35万元，较2025年同期下降60.46%。

　　这场成效显著的整治，源于一次“飞行检查”。

　　一次检查，牵出基层医保“病灶”

　　2025年，省医保“飞行检查”发现，贵溪市某镇中心卫生院存在过度诊疗、重复收费、串换诊疗项目等问题，违规使用医保基金达76.4万元。其中，中医康复理疗领域尤为突出，相关违规金额占比高达70%——推拿与穴位治疗重复收费、理疗设备项目串换结算、小针刀及埋针治疗超频次开展……一系列违规操作浮出水面。

　　“问题集中暴露出来，既说明基层医疗机构诊疗流程、收费管理存在短板，也反映出部分医护人员的医保合规意识有待加强。”贵溪市医保局相关负责人表示。

　　靶向整改，一家卫生院半年大变样

　　问题查实了，关键在整改。

　　贵溪市医保局第一时间约谈该卫生院负责人，逐项梳理问题、建立整改台账，实行销号管理、全程跟踪督办。同时，对相关责任人员严格执行医保“驾照式”记分管理，倒逼医护人员绷紧合规这根弦。

　　在技术层面，卫生院对照省级价格标准全面清理诊疗收费项目，取缔“套餐式”检查，依托县级处方审核平台开展智能审核，从源头上减少不合理诊疗和违规收费。在制度层面，落实医保费用对账复核制度，定期抽查病历开展费用核查，并将医保合规纳入科室绩效考核，做到“一月一学习、一月一通报”。

　　一系列组合拳打出后，效果立竿见影。2026年，该卫生院查实违规医保基金仅1165.49元，较整改前呈断崖式下降。

　　以点带面，全市推广“治理样本”

　　一家整改好了，如何让更多基层医疗机构不再“走老路”？

　　贵溪市医保局将这家卫生院的整改经验作为“样本”，联合市卫生健康委在全市推开中医康复理疗领域专项治理。

　　2026年，全市基层医疗机构开展中医医保支付、理疗合规收费专题培训，围绕诊疗频次、收费标准、项目适用边界进行精准辅导。依托市总医院组建中医药质量控制管理领导小组，出台质量控制管理办法，推动中医诊疗、病历书写、收费结算全流程标准化。市总医院对21家乡镇分院开展处方审核，线上审核处方299335份，拦截不合理处方30710份。针对中医康复理疗纸质台账易发生代签、核查调阅困难等基金监管堵点，创新运用接龙管家小程序推行水印影像留痕管理，通过分级权限管控、医师电子签名压实岗位责任，做实内部动态监管，有效防范串换项目、欺诈骗保等违规风险。

　　此外，整治专班建立健全线索移送、协同监管联动机制，对查实问题按规定移送卫健、纪检、公安等部门，构建起多方参与、协同发力的监管格局。今年专班向市纪委监委移送线索33条，向市卫生健康委移送41条、市场监督管理局1条，约谈30家医疗机构主要负责人并同步开展业务培训，针对违规使用基本药物目录外药品等问题作出行政处罚5起。

　　智能赋能，从“事后查”变“实时拦”

　　专项整治不只是“治已病”，更要“防未病”。

　　贵溪市升级医保智能审核监控系统，将中医康复理疗高频违规场景纳入监控规则库，实现违规行为实时预警、自动拦截、事后稽核全链条闭环管理。全市监管规则嵌入率达98%，医保监测子系统显示，1-8月违规行为同比下降54.11%，违规金额下降72.65%。大数据赋能之下，医保基金监管从“人盯人”向“系统盯”转变，精准度大幅提升。

　　“医保基金是群众的‘看病钱’‘救命钱’，一分一厘都不容侵占。”贵溪市医保局相关负责人表示，下一步将持续巩固整治成果，推动医保基金监管从事后专项整治向常态化治理转变，从末端查处向源头防范转变，努力让群众看病更有保障、更有底气。